CHIRURGIA REFRATTIVA

L’occhio funziona come una macchina fotografica in cui il cristallino e la cornea fungono da lenti, esattamente come in un obiettivo, mentre al centro dell’iride si trova la pupilla che fa parte dei diaframma. Cornea e cristallino consentono di mettere a fuoco le immagini sulla retina che registra gli stimoli visivi registrati, e successivamente vengono trasformati in impulsi elettrici inviati al cervello attraverso il nervo ottico. Ogni difetto in questo sistema ottico causa la ricezione deviata delle immagini che non risultano nitide.

La Chirurgia refrattiva agisce sui vizi dovuti ai difetti di focalizzazione delle immagini sulla retina, intervenendo sulla cornea o sul cristallino. I difetti trattabili sono la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo oppure la presenza di una cataratta. A seconda dell’entità di tali difetti il chirurgo definisce il tipo di intervento più adatto alla risoluzione o al miglioramento del difetto visivo.

Il Laser ad eccimeri è uno strumento che, emettendo un fascio di luce sotto la guida costante di un computer, è indicato per correggere i difetti visivi (miopia, ipermetropia, astigmatismo e difetti associati). Con il laser ad eccimetri la superficie della cornea vivene scolpita con grandissima precisione dal raggio laser ottenendo, così, la correzione ottimale di ogni vizio refrattivo.

Due sono le tecniche Laser utilizzate:

• PRK (Photo Refractive Keratectomy) è indicata per la correzione della miopia fino a 8-9 diottrie, per l’ipermetropia e l’astigmatismo di grado non elevato: consiste nell’asportare una minima quantità di tessuto corneale (pochi micron per diottria) proporzionale all’entità del difetto da correggere. Esiste oggi la possibilità di eseguire una PRK con un “risparmio di tessuto” in cui vi è una notevole riduzione della quantità di spessore asportato e pertanto consente di effettuare interventi laser anche per miopie ed astigmatismi di alto grado.
• LASIK (Laser Assised in Situ Keratomileusis – cheratomileusi laser assistita in situ) è riservata alla correzione delle miopie, astigmatismi e ipermetropie più importanti.
  L’intervento inizia isolando una sottile lamelIa di tessuto corneale, dello spessore di circa 160 micron, mediante uno strumento ad alta precisione detto microcheratocono. Ribaltato poi questo lembo corneale, si inizia il trattamento Laser del letto corneale sottostante. Una volta terminato il trattamento Laser, il lembo corneale viene riposizionato nella sua sede originaria senza bisogno di suture e l’intervento è concluso. L’intervento ha una durata di pochi minuti e viene effettuato con una anestesia topica mediante instillazione di soli colliri. Dopo circa trenta minuti il paziente può lasciare il centro chirurgico e tornare a casa.

Impianto di cristallino artificiale

Per le miopie molto elevate, superiori cioè alle 12-13 diottrie, la tecnica attualmente più indicata è l’inserimento di una piccola lente all’interno dell’occhio, l’intervento può essere eseguito con due tecniche fondamentali:

• Intervento del doppio cristallino: l’intervento prevede il mantenimento del cristallino naturale e l’impianto di un cristallino artificiale, collocato davanti all’iride o dietro ad essa. Il paziente si trova così con due cristallini: quello umano e quello artificiale.
• Scambio del cristallino: in questo caso si asporta il cristallino umano trasparente e si impianta al suo posto un cristallino artificiale. Togliendo il cristallino naturale viene rimosso anche il naturale meccanismo di accomodazione e quindi la possibilità di spostare il fuoco in modo automatico dalla visione per lontano a quella per vicino; perciò tale intervento viene eseguito quasi sempre in pazienti già in età di presbiopia, cioè che hanno già spontaneamente perso l’accomodazione (oltre i 40 anni) e, comunque, sempre di più si utilizza un cristallino multifocale che consente, nella stragrande maggioranza dei casi, l’indipendenza dall’occhiale, sia per lontano che per vicino, con grande soddisfazione del paziente.L’intervento è sostanzialmente uguale a quello della cataratta e viene prevalentemente utilizzato quando oltre alla miopia c’è un inizio di cataratta od impossibilità a correggere il difetto con altra procedura.

Entrambi questi interventi vengono eseguiti all’interno dell’occhio e quindi risultano più complessi di quelli eseguiti con il laser e più suscettibili a dare complicanze post operatorie; in compenso correggono difetti più importanti (non trattabili con il Laser) e consentono, a parità di condizioni, di ottenere una miglior qualità della vista nelle miopie forti (in quelle leggere e medie il laser fornisce migliori risultati).

I criteri che ci permettono di valutare se l’operazione è possibile o meno su un paziente sono i seguenti.
Criteri di esclusione assoluti:

• età del paziente inferiore ai 18-20 anni (per la variabilità della rifrazione)
• difetto rifrattivo non stabile da almeno 2 anni
• Malattie autoimmuni o collagenopatie: per l’imprevedibilità dei processi di guarigione
• Cheratocono: per riduzione dello spessore corneale e astigmatismo irregolare
• Alterazioni corneali congenite (superficie corneale non omogenea)
• Spessore corneale ridotto: per le miopie medie sono da escludere i pazienti con una cornea di spessore inferiore ai 480 micron
• Pregressa cheratite erpetica: per la ridotta sensibilità corneale e i rischi della terapia post-operatoria al cortisone

Criteri da valutare attentamente in ogni singolo paziente:

• Alcune patologie del segmento anteriore (flogosi uveali e patologie dell’angolo camerulare)
• Gravi alterazioni del film lacrimale per ritardi di guarigione
• Ipertensione oculare o glaucoma che potrebbero aggravarsi
• Patologie retiniche e del nervo ottico
• Alterazioni congiuntivali
• Gravidanza e allattamento e terapie ormonali (le alterazioni ormonali influenzano il processo di riparazione)
• Predisposizione a cheloidi
• Diabete mellito
• Portatori di pace maker (il laser può interferire con il funzionamento del pace maker)
• Epilessia
• familiarità a patologie oculari
• Guida notturna frequente
• Sport con contatti violenti o con acqua salata
• Lavoro in ambienti polverosi
• Età superiore ai 45 anni (la correzione non escluderà l’uso degli occhiale per leggere)

Fondamentale risulta il colloquio con medico, poiché la scelta di intervenire sui difetti visivi dipende da un accurato studio delle caratteristiche dell’occhio e dello stato di salute generale del paziente. Una valutazione accurata da parte del medico è necessaria per intervenire in massima sicurezza.

Prima del trattamento

Prima dell’intervento è obbligatorio per il paziente sospendere l’uso delle lenti a contatto, 15 giorni precedenti all’intervendo in caso di lenti morbide e 30 giorni prima del trattamento in caso di lenti rigide/semirigide gas-permeabili. Tutte le terapie oftalmologiche e non devono essere comunicate al medico, che fornirà le indicazioni necessarie.

Giorno dell’intervento

È preferibile presentarsi con un accompagnatore, in considerazione del fatto che dopo il trattamento l’occhio potrà essere bendato (con conseguenti difficoltà alla guida).

L’intervento è ambulatoriale, con una durata variabile tra 3 e 5 minuti, in base all’entità del difetto refrattivo da correggere, e si svolge nel seguente modo:

• instillazione di alcune gocce di collirio
• posizionamento del paziente su di un lettino o poltrona al di sotto dell’apparecchio laser
• applicazione di un piccolo divaricatore palpebrale
• il paziente viene invitato a fissare una mira luminosa
• il trattamento
• controlli post-operatori e medicazione.

Terapia post-operatoria

Si possono distinguere due fasi successive l’intervento:

• Riepitelizzazione: appena terminato l’intervento si inserisce una lente a contatto, ad uso terapeutico, mono uso che limita l’ipertrofia del tessuto ed allevia il dolore. Si instillano poi dei colliri antinfiammatori ed antalgici.
  Il quarto giorno, successivo al trattamento si rimuove la lente a contatto.
• Controllo dell’infiammazione attraverso dei colliri cortisonici, in riduzione progressiva, con il passare dei giorni e che hanno il ruolo di stabilizzare il risultato chirurgico.

Nelle 12-24 ore successive all’intervento il paziente può accusare fastidio e gonfiore con forte fotofobia e lacrimazione. La visione da vicino resta leggermente offuscata per 1 o 2 settimane e si stabilizza poi nel corso di 1 mese al massimo.

Si consiglia vivamente per almeno 1 settimana dopo l’intervento di:

• non frequentare ambienti polverosi
• non usare prodotti cosmetici
• evitare l’esposizione al sole senza adeguate protezioni
• non esporsi a lampade abbronzanti
• evitare bagni in piscina o al mare
• evitare il contatto con sostanze irritanti
• prestare attenzione a saponi e shampoo

È assolutamente necessario inoltre sottoporsi ai controlli prescritti dal chirurgo per verificare l’andamento del recupero.