NEOFORMAZIONI PALPEBRALI

La regione palpebrale è sede frequente di tumori benigni e maligni, epiteliali e melanotici e data la complessità anatomica delle strutture che la compongono, è importante conoscere attentamente queste patologie per porre una diagnosi corretta.

APPROCCIO ALLA DIAGNOSI E TECNICA CHIRURGICA

La maggior parte delle lesioni benigne può essere precocemente diagnosticata in base al loro aspetto clinico . Non per tutte le lesioni è valido questo concetto poiché per quanto possano avere un aspetto benigno, alcune hanno un'evoluzione clinica diversa con una degenerazione maligna caratterizzata da una crescita irregolare , con sanguinamento ed ulcerazione, per cui diventa imperativo eseguire un esame istologico . Con l'utilizzo delle onde a radiofrequenza completamente rettificate filtrate si asporta un frammento bioptico con estrema facilità, senza necrosi di cellule sulla superficie di taglio. E' molto importante che la biopsia includa per le grandi lesioni anche tessuto sano adiacente.

Per le neoformazioni più piccole questo utilizzo può avere un aspetto terapeutico in quanto, se possibile, esse vengono escisse in toto.

TUMORI MESENCHIMALI BENIGNI

Fibroma
È una neoformazione frequentemente localizzata nel derma e si presenta come un nodulo rilevato, a volte peduncolato, di colore bruno e consistenza variabile con limiti molto netti. E' di solito asintomatico e aumenta di volume molto lentamente.

Neurofibroma
Questa neoformazione origina di solito dalla guaine connettivali dei nevi periferici e spesso interesse l'iride, la cornea e il corpo ciliare. Si evidenzia di solito nel corso della prima infanzia e nella giovinezza e si localizza nella porzione temporale della palpebra superiore generando vari gradi di ptosi.

Xantelasmi
Rappresentano la forma più frequente di xantoma ed hanno come localizzazione elettiva proprio le palpebre. Sono delle macchie o placche morbide e giallastre, allungate, spesso disposte simmetricamente sulla palpebra inferiore e superiore.
Spesso queste formazioni interessano la cute a tutto spessore e si diffondono anche alle fibre sottostanti il muscolo orbicolare per cui è necessario procedere anche alla bonifica chirurgica del muscolo.

TUMORI EPITELIALI BENIGNI
Questi tumori e neoformazioni benigne di cui andremo a parlare ora sono quelle di preminente interesse chirurgico. Tutte queste patologie infatti sono facilmente asportabili, in anestesia locale, senza bisogno di ricoveri e con poco sanguinamento e trauma postoperatorio con le nuove strumentazioni laser.

Cheratosi seborroica
E' una lesione tipica dell'anziano e si localizza principalmente sulle palpebre. E' lievemente rilevata, verrucosa con una superficie untuosa e friabile che si infetta facilmente. Si accresce lentamente e la superficie può sanguinare in seguito a traumatismi.

Cheratosi follicolare invertita
E' un modulo rosastro, poco rilevato che non supera i 5 mm nella cui parte centrale di possono rilevare lesioni squamose , peli o ammassi di cheratina. In genere si localizza sul margine palpebrale.

Tricoepitelioma
Questa neoformazione opaca o traslucida, lievemente rilevatae di consistenza dura può essere spesso multipla.
E' tipica delle donne in età puberale.

Epitelioma di Malherbe
Esso è tipico dell'età infantile ed è generato dalle cellule della matrice del pelo che subiscono un processo di mummificazione. Appare come un nodulo isolato, di consistenza dura e con superficie irregolare, di colore variabile dal bianco al blu, ricoperto di cute normale. L'intervento di rimozione deve comprender il tumore nella losanga cutanea.

Cisti inclusionali
Le cisti sebacee sono rare sulla cute palpebrale e tendono invece a localizzarsi partendo dalle ghiandole di Moll, cioè vicino alle ciglia. Sono cisti traslucide, rivestite di cute normale sotto la quale traspare un colore blu e possono raggiungere 1 cm di diametro.

Siringoma
Questo tumore origina normalmente dei dotti sudoripari e in genere appare di piccole dimensioni (2-3 mm), rotondeggiante e di colore giallo-brunastro o rosso. E' più frequente nelle donne soprattutto nel periodo della pubertà, e appare spesso bilateralmente sulle palpebre inferiori.

Cheratoacantoma
Questo tumore si sviluppa principalmente nelle zone esposte alla luce e può regredire spontaneamente. Esso compare di solito tra i 50 e i 70 anni senza distinzione di sesso. Si presenta sotto forma di neoformazione rotondeggiante, di colorito rosso violaceo a superficie liscia. Con l'aumentare del volume la neoplasia diventa ombelicata con un cratere centrale ricoperto in un punto da una spessa crosta cornea. In genere il cheratoacantoma è singolo, ma può manifestarsi anche sotto forma di neoformazioni multiple contemporanee o come tumori multipli recidivanti che compaiono anche nelle zone non fotoesposte.

Nonostante ci sia la possibilità di una lenta regressione spontanea, l'intervento chirurgico resta la terapia di elezione soprattutto considerando la sede e le dimensioni del tumore che può formare antiestetiche cicatrici.

TUMORI MALIGNI

Tra i carcinomi cutanei il basocellulare e lo spinocellulare presentano distinte caratteristiche di epidemiologiche , sede di insorgenza, comportamento biologico ed invasività, sebbene esistano anche delle forme intermedie.
Il basocellulare possiede per esempio caratteristiche invasive, ma non dà metastasi, mentre lo spinocellulare metastatizza per via linfatica e per via ematica.

La regione palpebrale è sede anche di melanoma, tumore ad alto indice di malignità e mortalità.

La dimesione attuale del problema dei tumori in generale e quelli delle palpebre in particolare comporta un approccio più consapevole e specialistico. Sorprende tuttavia come anora oggi i tumori cutanei giungano agli specialisti già in fase molto avanzata, soprattutto considerando la facilità del riscontro diagnostico. E' quindi di fondamentale importanza la prevenzione che deve essere attuata soprattutto nei soggetti a rischio per poter diagnosticare l'evoluzione maligna di lesioni precancerose in una fase precoce onde attuare in tempo le terapia più adeguata.

Esponiamo ora una tabella dei tumori maligni più frequenti della regione palpebrale e di competenza strettamente chirurgica.

EPITELIALI	MELANOTICI	SISTEMA LINFATICO
Carcinoma basocellulare	Melanoma	Leucemia
Carcinoma baso-squamoso		Linfomi
Carcinoma spinocellulare
Carcinoma sebaceo
Carcinoma ghiandole apocrine

Carcinoma basocellulare
Questo è il tumore maligno che si osserva più frequente nella regione palpebrale e sebbene sai un tumore maligno che metastatizza raramente possiede soprattutto nelle localizzazioni palpebrali delle precise caratteristiche di invasività.
E' un tumore a crescita lenta e prende origine dall'epidermide o dalle cellule poste attorno ai follicoli piliferi. Questo tumore viene anche chiamato basalioma, epitelioma basocellulare o epitelioma a cellule basali, ma carcinoma basocellulare ci sembra il termine più appropriato per definirlo perché esprime meglio le caratteristiche dell'istotipo.
Questo carcinoma si può manifestare con aspetti clinici molto differenziati, ognuno con particolari caratteristiche patologiche. La classificazione più diffusa è la seguente:

• Nodulare: è la forma più frequente di questo tumore e si presenta come una formazione rotondeggiante e non dolente e tende ad aumentare progressivamente di volume.

• Ulcus rodens: Ha i bordi rilevati e tende ad allargarsi in superficie e ad approfondirsi fino al derma causando dolore e sanguinamento per erosione della rete vascolare. Colpisce principalmente soggetti giovani e di sesso maschile.

• Pigmentato: deve il suo aspetto pigmentato all'accumulo di melanina nel suo contesto e può essere considerato una variante della forma nodulare.

• Sclerosante: è raro e si presenta di solito come una placca giallastra con margini poco netti ed ha caratteristiche di invasività

• Superficiale: Presenta zone di infiltrazione e zone di atrofia ed è particolarmente difficile da diagnosticare.

Carcinoma spinocellulare
Viene definito anche come carcinoma a cellule squamose e può insorgere anche sulle mucose. Si accresce in modo rapido e si diffonde anche attraverso metastasi per via linfatica ed ematica. Colpisce di preferenza gli uomini dopo i 60 anni e soprattutto i soggetti che sono stati tanto esposti al sole o a cancerogeni chimici.
Si può presentare in forma nodulare-ulcerata e talvolta infiltrante con una superficie opaca e spesso ricoperta da una crosta sierosa. Il carcinoma spinocellulare può evolvere a cavolfiore o infiltrarsi nei tessuti contigui. Nel primo caso ha minor tendenza a metastatizzare , mentre nel secondo metastatizza più frequentemente.

La diffusione per contiguità implica l'intaccamento progressivo dei tessuti molli adiacenti e sottostanti di solito attraverso delle strutture ossee e delle vie lacrimali. La metastasi provocata da questo tumore interessa principalmente i linfonodi, ma può apparire anche nei polmoni e provocano una elevata mortalità. Questo carcinoma va quindi una patologia che richiede diagnosi precoce e asportazione chirurgica ampia per prevenire la diffusione metastatica e la recidiva. Infatti l'incisione cutanea attorno al tumore in fase di asportazione deve essere effettuata 1.5 cm da limite apparente della neoplasia.