ENTROPION

L’entropion consiste in una rotazione verso l’interno del bordo palpebrale libero con un conseguente sfregamento delle ciglia contro la cornea con una possibile insorgenza di cheratite.
Questa patologia va distinta sia dalla trichiasi, che definisce la presenza di ciglia in sede regolare, ma con orientamento anomalo, sia dalla distichiasi, che significa la presenza congenita o acquisita di una doppia fila di ciglia.

Classificazione:
Si riconoscono 4 tipi di entropion:

1. Spastico acuto
2. Involuzionale
3. Congenito
4. Cicatriziale

L’entropion che interessa le palpebre superiori è di tipo cicatriziale o legato a problemi di lassità palpebrale come nella “floppy eyelid syndrome”. L’analisi semeiologica è sempre di fondamentale importanza per poter porre le indicazioni operatorie adeguate al caso.

Questo tipo di entropion si osserva normalmente come conseguenza di un intervento al bulbo oculare ed è dovuto ad una ipercontrazione del muscolo orbicolare in posizione pretarsale. Il trattamento correttivo mira a creare una cicatrice all’interno del muscolo orbicolare pretarsale e presettale.

Tecnica chirurgica: Si chiama intervento delle tre suture ed è abbastanza semplice e veloce. Consiste nel mettere in sede 3 suture di filo riassorbibile (catgut o vicryl 5/0 doppiamente armato) attraverso la palpebra dal piano congiuntivale (bordo inferiore del tarso) al piano cutaneo (a 4 mm circa dal margine palpebrale) regolarmente ripartito sui 2/3 esterni della lunghezza palpebrale.

L’entropion involuzionale è legato diversi meccanismi fisiopatologici più o meno associati tra loro e quindi è necessario valutare attentamente ognuno di questi per definire la tecnica operatoria più corretta.

- La migrazione dell’orbicolare presettale in posizione pretarsale (creazione di una cicatrice tra l’orbicolare pretarsale e presettale, intervento delle 3 suture).
- Il rilasciamento o disinserzione dei retrattori della palpebra inferiore (reinserzione o plicatura dei retrattori).
- Il rilasciamento o distensione di tutte le componenti della palpebra inferiore (cute, muscolo orbicolare, tarso, ligamenti) con conseguente allungamento del bordo libero orizzontale.

Tecnica chirurgica:

a. Accorciamento del bordo libero.
Questo semplice intervento è impiegato in entropion medi o minori dove l’elemento patogenico maggiore è rappresentato dalla distensione del bordo libero. Si tratta quindi di praticare una resezione pentagonale di tutto lo spessore palpebrale ove l’entropion risulti più accentuato. La lunghezza è in funzione del grado di lassità. Generalmente, dove possibile, si preferisce eseguire l’accorciamento nella porzione più laterale, questo per motivi soprattutto estetici.
b. Accorciamento del bordo libero e plastica cutaneo –orbicolare (derivazione dei metodi di Kuhnt-Szymanowsky e di Quickert)
La tecnica associa a una resezione pentagonale di tutto lo spessore palpebrale un indebolimento del muscolo orbicolare pretarsale, una plastica cutanea con una resezione triangolare esterna e delle suture eversanti profonde che creano una barriera cicatriziale tra l’orbicolare presettale e pretarsale.
c. Accorciamento dei retrattori della palpebra inferiore.
Jones è stato uno dei primi a dimostrare l’importanza dei muscoli retrattori della palpebra inferiore e la loro frequente disinserzione o deiscenza in corso di entropion. La tecnica operatoria consiste nel reperire il muscolo retrattore dopo una incisione cutanea dei 2/3 esterni della palpebra inferiore, 4 mm. sotto il bordo libero sino al canto esterno, si seziona poi il muscolo orbicolare pretarsale e si apre il piano settale. Il retrattore è limitato in alto dal bordo inferiore del tarso, anteriormente dal setto e posteriormente dalla congiuntiva ed è mobile con il movimento oculo-palpebrale in senso verticale. In caso di disinserzione dei retrattori è necessario reinserirli al bordo inferiore del tarso.

Indicazioni chirurgiche:
La scelta del trattamento da effettuare è strettamente legato ai caratteri anatomici dell’entropion. Si possono brevemente schematizzare tre situazioni base:

-La distensione semplice del bordo libero necessita di un semplice accorciamento associato o meno a delle suture eversanti.

-La distensione del bordo libero palpebrale è associata ad un eccesso della lamella anteriore: in questo caso si deve eseguire un accorciamento del bordo libero associato ad una plastica cutaneo-orbicolare e delle suture eversanti.

-La distensione del bordo libero è associata ad un rilasciamento del canto esterno: in questo caso si combina un intervento di cantopessia laterale con l’accorciamento del bordo libero.

-Infine l’entropion involuzionale permanente può essere trattato con una reinserzione o un accorciamento dei retrattori.

Questo tipo di entropion è causato da un ispessimento cutaneo-orbicolare dei 2/3 esterni della palpebra inferiore con rotazione interna del piano tarsale e del bordo libero. Alcuni autori hanno messo in risalto in questi casi la presenza di una ulteriore disinserzione dei retrattori della palpebra inferiore. L’entropion congenito deve essere distinto dall’epiblefaron che si manifesta sotto forma di una plica cutanea eccessiva che sovrasta il margine palpebrale e causa lo strofinamento delle ciglia contro la cornea anche quando il bordo libero è in posizione primaria. Tecnica chirurgica: Il trattamento chirurgico è finalizzato ad una escissione cutaneo-orbicolare: si delimita l’eccesso cutaneo muscolare che è necessario asportare, i due lembi cutaneo-orbicolari superiori e inferiori vengono fissati contro il bordo inferiore del tarso attraverso delle suture riassorbibili in 6/0.

L’entropion cicatriziale è dovuto ad un accorciamento della lamella posteriore o del piano tarso-congiuntivale. Appare come conseguenza di qualche trauma, come causticazioni di origine termica o chimica, di affezioni croniche infiammatorie o in seguito a tracoma ed è spesso associato a distichiasi o trichiasi. Può interessare con pari frequenza sia la palpebra inferiore che quella superiore.
I principi terapeutici possono essere schematizzati come segue:

• raddrizzamento del bordo ciliare per evitare il contatto delle ciglia sulla cornea (riposizione della lamella anteriore)
• escissione di tessuto cicatriziale.
• Allungamento della lamella posteriore con un innesto composto condro-mucoso o tarso-congiuntivale.
• In caso di retrazione palpebrale un allungamento tenotomia del muscolo elevatore o un innesto composto.

Tecnica chirurgica:
Riposizione della lamella anteriore: si tratta di un semplice raddrizzamento del solco ciliare attraverso delle suture eversanti. L’incisione cutanea è parallela al bordo libero a 2-3 mm. sotto la linea delle ciglia. Dopo aver liberato il muscolo orbicolare pretarsale ed aver esposto il tarso, si può accorciare una fine lamella cutaneo-muscolare per ridurre la lamella anteriore. Si effettuano poi 5 suture eversanti (di seta o monofilamento) per fissare i due lembi cutaneo-orbicolari contro il bordo superiore del tarso nella palpebra superiore, il bordo inferiore alla palpebra inferiore. Il raddrizzamento delle ciglia è legato alla fissazione del lembo cutaneo orbicolare marginalecontro il bordo superiore del tarso nella palpebra superiore (il bordo inferiore nella palpebra inferiore). Il grado di raddrizzamnto è tanto più significatico quanto più il punto di fissaggio è vicino al bordo tarsale superiore (nel caso della palpebra superiore) E’ comunque auspicabile una discreta ipercorrezione all’inizio, che si attenuerà poi gradualmente con il passare del tempo.

Riposizione della lamella anteriore con tarsotomia (Wies):
E’ una derivazione del metodo precedentemente descritto che si completa attravesro una tarsotomia che ha la funzione di rompere le cicatrici tarsali e di accentuare il raddrizzamento delle ciglia. L’incisione cutanea è eseguita su tutta la lunghezza palpebrale, a 3-4 mm dal bordo, risparmiando il puntino lacrimale. Successivamente, dopo aver liberato il muscolo orbicolare pretarsale e aver eseguito la dissezione del tarso, si pratica una tarsotomia. Cinque suture eversanti sono messe in sede fissando i due bordi della incisione cutanea contro il bordo superiore dell’incisione tarsale nella palpebra superiore (il bordo inferiore per la palpebra inferiore).

Marginoplastica con innesto mucoso:
Il principio di tale metodica chirurgica è quello di asportare la lamella anteriore con le ciglia. La lamella posteriore invece resta al suo posto e si rimpiazza il deficit marginale così creato con un innesto mucoso fine (congiuntivale o labiale). Sotto microscopio operatorio, al fine di essere il più precisi possibile, si realizza l’incisione intermarginale su tutta la lunghezza della palpebra, dentro la lamella anteriore con la linea ciliare e la lamella posteriore con l’orifizio delle ghiandole di Meibonio. La dissezione intermarginale è praticata su 4 mm. Il defiict marginale anteriore è sostituito da un innesto di mucosa labiale fine o congiuntivale fissato con una sutura continua di filo riassorbibile 6 o 8/0 sul versante cutaneo.

Allungamento della lamella posteriore con un innesto composto:
Lo scopo dell’intervento è di combinare la mancanza di tessuto tarso-congiuntivale attraverso un innesto composto condro-mucoso o tarso congiuntivale. L’incisione cutanea è praticata a 3 mm dal bordo ciliare e viene poi liberato il muscolo orbicolare pretarsale e presettale. La scelta del tipo di intervento da eseguire deve tener conto della gravità dell’entropion, della presenza o meno di cheratinizzazione della congiuntiva tarsale marginale e della presenza o meno di una retrazione palpebrale .