CAVITA' ANOFTALMICHE

La frequenza con cui si riscontrano oggi patologie che richiedono tale chirurgia, i problemi psicologici ad essa connessi e l'ampio lasco d'età dei pazienti coinvolti ne fanno una branca non trascurabile dell'oftalmoplastica. Inoltre molto spesso assisto ad una grave mancanza di scambio di informazioni tra l'oftalmologo e l'ocularista, artefici, con ruoli e competenze diversi, di questa importante riabilitazione estetica del paziente.

Due sono i principali interventi che usualmente vengono eseguiti quando é necessario rimuovere il bulbo oculare:

• Enucleazione
• Eviscerazione

Altro possibile intervento é l'exenteratio che, considerata la sua natura più devastante, non va annoverata con i due suddetti interventi. Infatti lo scopo dell'exenteratio orbitaria é la rimozione dell'intero contenuto orbitario in blocco, eliminando un processo patologico in toto. Questa procedura viene di solito eseguita nel tentativo di prevenire l'estensione di un tumore maligno delle palpebre, del bulbo o degli annessi orbitari ad altre parti del corpo qualora terapie meno aggressive siano risultate inefficaci. L'exenteratio orbitaria viene anche effettuata al fine di alleviare il dolore e ridurre una massa tumorale nel caso di un tumore maligno incurabile evitando la necrosi tumorale e la possibilità di infezione.

Prima di parlare di enucleazione ed eviscerazione, bisogna premettere che la cavità anoftalmica é un unico complesso sistema di elementi strutturali e funzionali nel quale un cambiamento di ogni singolo elemento interessa profondamente anche tutti gli altri.

L'enucleazione é una tecnica chirurgica nella quale il globo oculare e una porzione del nervo ottico sono rimossi dall'orbita. Eviscerazione é una tecnica nella quale il contenuto intraoculare e possibilmente la cornea sono rimossi lasciando la sclera intatta. La scelta tra quale delle tecniche sia la più appropriata in ogni singolo caso può risultare molto problematica. Molti e complessi fattori vanno considerati prima di decidere la procedura più idonea. I vantaggi e gli svantaggi devono essere considerati in relazione alla preesistenza o meno di tumori intraoculari, la presenza di endoftalmiti incontrollate, la prevenzione di una oftalmia simpatica e la conservazione più accurata possibile dell'anatomia dell'orbita.

Un intervento di enucleazione si deve eseguire in tutti quei casi in cui si sia certi o si sospetti fondatamente la presenza di un tumore intraoculare e quindi sia necessario un esame istologico. Una volta asportato il bulbo oculare é importante una attenta valutazione dello stesso per poter rilevare una eventuale estensione extrasclerale o un interessamento del nervo ottico. Per contro l'eviscerazione comporta una distruzione della neoformazione con il rischio di poter lasciare qualche residuo. La scelta tra queste due procedure é particolarmente significativa in relazione alla presenza di una endoftalmite. L'eviscerazione consente la rimozione e il drenaggio del contenuto oculare senza invadere l'orbita. Tale procedura chirurgica evita contaminazioni e la possibile insorgenza di cellulite orbitaria. L'enucleazione coinvolge il nervo ottico, struttura caratterizzata da spazi subaracnoidei comunicanti con la cavità cranica, per cui il taglio di quest'ultimo rischia di far diffondere l'infezione oculare con possibili e pericolose meningiti. Oggi l'uso degli antibiotici riduce notevolmente questo rischio.

La rimozione di un occhio, a seguito di un trauma, presenta all'oftalmologo una difficile decisione su quale intervento chirurgico sia più adatto. Solitamente l'oftalmia simpatica é una rarissima evenienza, ma deve essere considerata in tutti quei traumi in cui l'occhio presenti un prolasso uveale. In tutti questi casi l'enucleazione completa del bulbo a distanza di 10 - 14 giorni dal trauma é considerata la soluzione migliore per prevenire una oftalmia simpatica. Per evitare di poter causare una oftalmia simpatica quando si esegue una eviscerazione é importante rimuovere con estrema cura tutto il tessuto uveale.

Il grosso vantaggio della eviscerazione é quello di mantenere completamente intatta l'anatomia orbitaria del paziente, soprattutto i muscoli oculari estrinseci che rimangono ubicati nella loro sede originaria preservando la motilità della cavità e delle palpebre. Infatti nell'intervento di eviscerazione non vi é una dislocazione dei muscoli del cono orbitario e della cavità in quanto non vengono compromessi i ligamenti sospensori. La semplicità e la velocità di questo intervento ne permettono l'esecuzione anche in pazienti molto debilitati. La complicanza intraoperatoria più seria durante l'intervento di eviscerazione é rappresentata dall'emorragia massiva. Sebbene si sia notata raramente, questa può essere controllata con una combinazione di elettrocauterio e digitopressione.

Per contro l'enucleazione, anche se spesse volte é sottovalutata per la sua semplicità, é in verità un intervento orbitario molto più complesso e temibile per le sue difficoltà intrinseche. Infatti l'anatomia orbitaria in questi casi é completamente sovvertita con conseguente riduzione della motilità della cavità. La più seria complicazione dell'enucleazione é la perforazione del bulbo. Questa si può verificare quando si appongono le suture di fissazione nell'inserzione dei muscoli retti laterale e mediale e per questa ragione si devono usare aghi spatolati e si deve eseguire questa parte dell'intervento con molta cautela. Il bulbo può venire perforato anche durante la recisione del nervo ottico e la capsula di Tenone dovrebbe essere accuratamente dissezionata fino al nervo e lo stesso esplorato con molta attenzione prima di essere tagliato. La rimozione del bulbo può causare successivamente un anoftalmo con conseguente assimetria per cui é importante poter inserire una endoprotesi per rimpiazzare il volume asportato. Esistono infatti in commercio diversi tipi di endoprotesi che oggi vengono usualmente impiegate. Esse variano sia nel diametro, che va da un minimo di 14mm ad un massimo di 22 mm., sia nel tipo di materiale di cui sono costituite. Le più usate sono:

• endoprotesi di silicone
• endoprotesi di idrossiapatite
• endoprotesi di valan
• endoprotesi di medpor
• endoprotesi di Allen
• impianto dermograssoso

Endoprotesi di silicone: sono sfere di materiale sintetico e precisamente in silicone. Vengono usate ormai da molti anni grazie alla loro facilità d'uso e al basso costo. L'unica controindicazione consiste nel fatto che anche dopo molti anni dall'impianto possono venire improvvisamente espulse. In questi pazienti si deve ricorrere quindi ad un reimpianto di idrossiapatite oppure ad un impianto dermograssoso.

Endoprotesi di idrossiapatite: Recentemente é stata proposta l'idrossiapatite come nuovo biomateriale per impianto orbitario. L'idrossiapatite é un sale inorganico prodotto sinteticamente, ma molto simile alla composizione minerale dell'osso umano. Essa viene ricavata dalla matrice porosa di particolari coralli marini. Dopo l'impianto questo materiale viene invaso da tessuto fibrovascolare e incorporato dalle strutture circostanti, senza che si venga a creare attorno ad esso una pseudocpsula. I vantaggi dell'uso della bilia di idrossiapatite sono: 1. la riduzione della migrazione, 2. una riduzione della estrusione. Nell'intervento di eviscerazione può essere inserita direttamente nel sacchetto sclerale ripulito, mentre nell'intervento di enucleazione é importante rivestirla di materiale autologo quale la sclera o la fascia temporale. Tutto ciò é finalizzato a ridurre le complicanza post-operatorie .

Endoprotesi di Valan: sono di recente utilizzo e riproducono in modo sintetico le stesse caratteristiche dell'idrossiapatite. E' prodotto sinteticamente per precipitazione chimica di due reagentia grado farmaceutico che ne caratterizzano la purezza.

Endoprotesi di Medpor

Endoprotesi di Allen: L'uso di un impianto integrato, cioé un impianto in cui i muscoli extraoculari vengono fissati all'impianto, può dare luogo ad una rotazione leggermente migliore, anche se vi é per contro una maggiore possibilità di espulsione.

Impianto dermograssoso: Esso é consigliato in tutti quei pazienti in cui gli altri tipi di endoprotesi hanno creato delle complicanze soprattutto quando se ne ha l'estrusione. Il prelievo di tale materiale va eseguito o a livello dei quadranti addominali inferiori o a livello dei glutei. Il successo di tale impianto dipende molto dalla perfetta integrità dei muscoli oculari estrinseci, strutture deputate all'apporto ematico e quindi ad un buon attecchimento del tessuto adiposo. Unico reale svantaggio di questa tecnica é che, anche se l'impianto é ben vascolarizzato, perde parte del suo volume col tempo.

E' molto importante quindi che il chirurgo prima dell'intervento discuta con il paziente e i familiari il tipo di procedura chirurgica che intende effettuare anche con semplici dettagli tecnici, i vari tipi di endoprotesi disponibili oggi in commercio e i vantaggi e gli svantaggi di ognuno di essi. Soprattutto nel periodo postoperatorio sarà bene spiegare le varie fasi della riabilitazione estetica, dal giorno dell'intervento sino al giorno dell'applicazione della protesi esterna. Per questo motivo e per ridurre i disagi del paziente, già provato da un intervento demolitivo, é molto importante l'affiatamento e la stretta collaborazione con il protesista ed é proprio questo invito alla cooperazione nell'interesse del paziente che spero venga recepito da oftalmologi e ocularisti.

PROTESI OCULARI: PROBLEMI A DISTANZA.

CLINICA E TENDENZA CHIRURGIGA

La cavità anoftalmica, esito di un pregresso intervento di enucleazione o eviscerazione, rappresenta da sempre una grossa problematica per il chirurgo, in quanto con il passare degli anni si hanno delle modificazioni anatomiche e strutturali che possono causare degli evidenti inestetismi. Questo accade anche quando all'atto chirurgico primario vengono inserite delle endoprotesi di materiale integrato come idrossiapatite o ceramica o materiale inerte come il silicone e di grandezza perfetta per la cavità del singolo paziente. Se poi si ha a che fare con pazienti che non hanno avuto alcun tipo di impianto, le modificazioni anatomiche a cui sono soggetti sono ancora più rilevanti e di conseguenza l'estetica é seriamente compromessa. La cavità anoftalmica é un unico complesso sistema di elementi strutturali e funzionali nel quale ogni minimo cambiamento altera tutto l'equilibrio e si ripercuote negativamente sugli altri elementi e anche se appare una struttura inerte ed amorfa, essa é in realtà un'entità viva con una sua architettura ed armonia interna.

Per capire approfonditamente l'approccio ai problemi che può presentare una cavità anoftalmica é necessario conoscere e capire le correlazioni tra i numerosi elementi funzionali e strutturali che la compongono.

I principali sono:

1. Un impianto orbitario ben localizzato deve essere ubicato centralmente con un adeguato volume da permettere ad una protesi sottile di giacere nella porzione precedentemente occupata dalla cornea.

2. La mucosa congiuntivale deve essere situata in posizione ottimale e essere di misura e forma corretta per ogni singolo caso.

3. La palpebra inferiore deve essere allo stesso livello della controlaterale e deve poter sopportare il peso e la pressione della protesi.

4. La palpebra superiore deve avere una buona attività del muscolo elevatore, senza ptosi, con un soddisfacente e regolare contorno palpebrale e un solco palpebrale meno accennato possibile con chiusura completa delle palpebre in posizione di riposo.

Tutti questi elementi sono collegati strettamente tra loro e una minima modificazione in uno di essi interferisce con tutti gli altri.

Ci sono tre tipi di cavità anoftalmiche:

1. Cavità lassa
2. Cavità con modificazioni di sede dell'impianto
3. Cavità contratta

Esaminiamole attentamente una per una:

1. CAVITA' LASSA

La lassità della cavità anoftalmica é il più comune e il meno drammatico tra i problemi possibili: la cavità infatti é generalmente sottoposta alla tensione di tutti gli elementi strutturali e funzionali e con il tempo a causa della forza di gravità le palpebre inferiori perdono la loro tensione in senso orizzontale e quelle superiori tendono a diventare ptosiche per cui é necessario inserire una endoprotesi più grande e pesante.Ciò permette di aumentare la pressione sulle palpebre inferiori ma contemporaneamente il graduale aumento della lassità continua ad agire nel tempo. Normalmente il globo oculare pesa 7,5 gr., ha 7,5 cm. cubi di volume ed è sostenuto dai ligamenti orbitari sospensori e da tutto il sistema muscolare. Nella enucleazione tutto questo sistema viene sovvertito e il bulbo oculare viene sostituito da una endoprotesi di 18-20 mm. che ha un peso di 3 gr. e un volume di 2,5 cm. cubi. A questo si aggiunge il peso della protesi esterna, di circa 3,5 gr. con un volume di circa 3 cm. cubi, che non é sostenuta da nessun ligamento sospensore. Quindi con un intervento di enucleazione si ha generalmente una perdita di volume orbitario. Non solo, ma con il tempo si ha anche una ridistribuzione di tutto il grasso orbitario sia inferiormente che anteriormente. Tutto l'impianto viene ad essere retto solo dalle palpebre inferiori e con il tempo perciò queste tendono ad abbassarsi e provocano la caduta della endoprotesi e del cono muscolare residuo. In seguito all'abbassamento di quest'ultimo, tutti i tessuti molli dell'orbita subiscono un analogo spostamento verso il basso, allargando ed approfondendo il solco palpebrale superiore. In questi casi inserendo una endoprotesi più grande si può talvolta aggravare ancora di più la situazione aumentando la profondità del solco. Il grasso orbitario perduto anteriormente si tramuta successivamente in una lassità delle palpebre inferiori che é proporzionale al grasso perso. Tutto questo si traduce in termini puramente estetici in un approfondimento del solco palpebrale superiore. Si può ovviare chirurgicamente a questo inconveniente aumentando in alcuni casi il volume della cavità orbitaria in modo da poter elevare l'impianto orbitario e il cono muscolare. In alcuni casi questo intervento però può risultare insufficiente e non condurre ad un recupero completo.

2. CAVITA' CON MODIFICAZIONI DI SEDE DELL'IMPIANTO

L'estrusione dell'impianto può avvenire nell'immediato periodo post-operatorio o può avvenire gradualmente dopo un lasso di tempo maggiore che può essere anche di parecchi anni dall'intervento chirurgico. Questo dipende molto dal tipo di materiale usato come endoprotesi: generalmente é la protesi di silicone che può essere espulsa anche dopo molti anni dall'impianto primario. La possibilità di espulsione invece dell'idrossiapatite e dei materiali in ceramica, essendo materiali integrati, si limita solo ai primi mesi dopo l'intervento. Certo é che l'estrusione della protesi é legata anche ad altri fattori sia anatomici che strutturali, per cui ci possono essere differenti meccanismi patogenetici. Una precoce estrusione é caratterizzata da una fuoriuscita dell'impianto attraverso la ferita. A volte questa evenienza é legata ad una inadeguata chiusura dei vari piani e si accompagna sovente a processi infiammatori e produzione di abbondante secrezione. Una estrusione tardiva dell'impianto invece può essere parziale o completa. Ci sono due tipi di estrusione tardiva: nel primo tipo il processo di espulsione può avvenire in una cavità normale a causa di una invisibile fistola che dalla endoprotesi passa alla superficie congiuntivale. La fistola piano piano si allarga senza alcun assottigliamento nella porzione che ricopre l'impianto. Questo primo tipo di estrusione può essere brillantemente ovviato eseguendo un innesto di mucosa buccale che é ben tollerata e conserva ancora un discreto apporto ematico. La seconda e più comune modalità di estrusione é rappresentata da un graduale ma progressivo assottigliamento dei tessuti sino ad interessare la congiuntiva con una possibile esposizione della endoprotesi. Alcune volte l'impianto migra sino ad arrivare all'esposizione della porzione meno levigata. Talvolta in queste zone si possono verificare dei processi cicatriziali con la possibilità di contrazione della cavità.

3. CAVITA' CONTRATTA

I più frequenti e più impegnativi problemi della cavità anoftalmica sono rappresentati dalla contrazione. Esiste una varietà di tipi di contrazioni che si possono verificare, da quelle solo parziali a quelle quasi complete. Tra le parziali quelle che interessano la porzione inferiore sono le più frequenti e si possono classificare 3 livelli di gravità di contrazione:la prima, la meno grave, è quella in cui si ha una contrazione verticale sia della congiuntiva tarsale che palpebrale comportando come conseguenza un entropion delle palpebre. Le ciglia assumono una direzione verticale e vengono a contatto con la protesi. Il secondo e successivo livello di gravità comporta una contrazione sia del fornice inferiore che superiore e ciò implica l'incapacità di contenere la protesi delle dimensioni giuste. Spesso per ovviare a questo si utilizzano protesi di dimensioni inferiori.Il terzo e più grave caso di contrazione è quando la cavità è quasi completamente contratta e risulta perciò impossibile inserire un qualunque tipo di protesi.

LA CHIRURGIA DELLE CAVITA' ANOFTALMICHE

MANCANZA DI VOLUME

La prima considerazione da fare riguarda il volume orbitario totale e la sua distribuzione: di norma il volume orbitario è di 30 cm3. Nelle cavità anoftalmiche questo è suddiviso in grasso orbitario, endoprotesi e protesi esterna. Generalmente va posta una endoprotesi da 16-18 fino a 20 mm, anche se però l'esperienza insegna che in molte occasioni è meglio abbandonare piuttosto che mettere protesi troppo piccole. Il tessuto orbitario e le dimensioni della endoprotesi infatti devono essere adeguate in modo che la protesi esterna sia più sottile possibile per non causare anoftalmo. Nel caso questa appaia, il volume deve essere aumentato.Esistono varie tecniche per aumentare il volume della cavità anoftalmica . La più semplice consiste nell'inserire delle endoprotesi dopo aver fatto breccia nel profondo della cavità. Altre volte, quando il volume da apporre è ingente, si può procedere con l'inserimento di un impianto dermograssoso e l'inserimento al suo interno di una endoprotesi, solitamente di idrossiapatite. Anche in questa tecnica chirurgica è opportuno inserire un impianto dermograssoso di notevole volume in quanto con il tempo esso subisce sempre una riduzione. Prima di procedere in questo modo è bene anche verificare la presenza dei muscoli oculari estrinseci, strutture indispensabili per l'apporto ematico e di conseguenza necessari per l'attecchimento dell'impianto. Infatti sia la quantità di impianto che attecchisce sia la riuscita dell'intervento sono direttamente proporzionali al numero dei muscoli reperiti e al loro stato morfo-funzionale. Altra accortezza da avere è quella di chiudere la bilia più ermeticamente possibile per evitarne l'espulsione . Altra tecnica molto importante per aumentare il volume della cavità può essere quella di inserire del materiale sintetico nello spazio sotto periosteo del pavimento orbitario (placca). Questo approccio comporta un notevole miglioramento del deficit di volume anche in quelle cavità che già contengono una endoprotesi inserita parecchi anni prima. Questa tecnica è meno efficace quando c'è inserito un impianto dermograssoso perché la placca sottoperiostea tende a comprimere l'innesto grassoso più che ad aumentare il volume della cavità. La maggior parte di volume va senz'altro guadagnato dalla porzione inferiore e quindi da un approccio sotto periosteo.Infatti, il tentativo di aumentare il volume della palpebra superiore rischia di essere del tutto vano in quanto il volume comprime il muscolo elevatore e tende per gravità a spostare la cavità verso il basso, mentre il riempimento inferiore supporterà sia la cavità che la protesi.La placca di materiale potrà essere sia di idrossiapatite che di altro materiale e dovrà essere inserita più posteriormente possibile poiché l'incremento di volume anteriore potrebbe interferire con il fornice inferiore e spostare la protesi. E' molto importante che il materiale usato sia di natura inerte, facilmente modellabile nella forma desiderata. Generalmente , per evitare qualsiasi dislocazione, è meglio fissarlo con delle viti in titanio al bordo anteriore dell'orbita.

LASSITA' PALPEBRALE E FORNICE INADEGUATO

In una cavità rilassata il problema principale è rappresentato da una forte e pronunciata lassità delle palpebre inferiori che è provocata soprattutto dalla pesantezza e dalla pressione esercitata dalla protesi. A questo , anche se con un peso minore, possono concorrere la disinserzione dei muscoli retrattori e un deficit del muscolo retto inferiore e del muscolo orbicolare. Ci sono numerosi e primari problemi del fornice inferiore: il primo è un inadeguato fornice con sufficiente quantità di congiuntiva, il secondo è un inadeguato fornice con insufficiente quantità di congiuntiva, a causa di una contrattura della congiuntiva inferiore. In tutte la cavità con inadeguato fornice inferiore le palpebre inferiori devono essere messe in tensione e agganciate al canto laterale. Oltre a questo il fornice inferiore deve essere approfondito e riformato con un innesto mucoso libero se la quantità di congiuntiva è inadeguata. La correzione della lassità della palpebra inferiore si effettua con una cantopessia laterale e precisamente con l'inserimento di un punto non riassorbibile dal tarso al periostio. Le due tecniche di ancoraggio della palpebra al periostio e l'approfondimento con innesto mucoso possono essere eseguite singolarmente o assoiciate a seconda della gravità del caso trattato. Le dimensioni dell'innesto devono essere più ampie possibili per aver successivamente un miglior risultato funzionale.Approssimativamente possono essere di 25 mm in senso orizzontale e 15 mm in senso verticale. L'innesto viene fissato con punti staccati nella sua porzione sottotarsale usando vicryl 6/0. E' importante poter inserire un conformatore di adeguate dimensioni che tiene l'innesto contro il letto vascolare ed eseguire una tarsoraffia con prolene 5/0. Questa va tenuta per un periodo variabile che va dai 3 ai 4 mesi circa.

PTOSI

La ptosi della palpebra superiore rappresenta un problema comune e abbastanza frequente nella cavità anoftalmiche. Possiamo trovarci di fronte ad una vera ptosi, a causa di una debolezza del muscolo elevatore, o ad una pseudoptosi, a causa di un inadeguato supporto o sostegno della protesi e dell'impianto endoorbitario che si trova spostato inferiormente e posteriormente per problemi involuzionali o gravitazionali . Quest'ultima evenienza può essere riconosciuta spingendo con un dito l'endoprotesi verso l'alto e notando l'effetto sulla palpebra superiore. Con questa semplice manovra infatti il solco superiore si dovrebbe riempire. E' buona regola , comunque, correggere chirurgicamente qualunque problema palpebrale dopo aver risolto tutti gli altri problemi funzionali. La vera ptosi invece si riconosce da diversi elementi:

1. la predisposizione prima dell'intervento di enucleazione
2. il danno del muscolo elevatore durante l'intervento soprattutto per manovre in adiacenza al muscolo retto superiore
3. Cambiamenti involuzionali come la deiscenza dell'aponeurosi
4. Cicatrici del muscolo elevatore durante la chirurgia di inserimento dell'endoprotesi

CAVITA' ANOFTALMICHE CONTRATTE

La cavità contratta si può classificare in 3 livelli: lieve, moderata e grave.

Esaminiamo ognuno di questi casi singolarmente:

Lieve : una contrattura lieve della cavità può essere definita come una contrattura tarso congiuntivale con entropion cicatriziale delle palpebre superiori e/o inferiori.

L'entropion si manifesta con il giustapporsi delle ciglia contro la protesi stessa. Frequentemente i fornici non sono contratti e la protesi è ben posizionata. In questi casi può essere eseguita una cantopessia laterale della palpebra inferiore senza innesto mucoso. In altri casi, quando la retrazione è più marcata , può essere necessario l'inserimento di un innesto o mucoso o cartilagineo prelevato dalla bocca, dall'orecchio o dal palato duro.

Moderata : per contrattura moderata si intende una chiusura del fornice inferiore che causa l'incapacità di poter trattenere una protesi di dimensioni adeguate.Molto spesso a questo livello si possono rendere necessari più tipi di intervento finalizzati a poter correggere tutte le anomalie della cavità. Generalmente in queste cavità il fornice inferiore è caratterizzato da inadeguata quantità di mucosa. Talune volte anche il fornice superiore può essere contratto. Questo tipo di anomalia va in genere risolta con un innesto di mucosa prelevata dalla bocca con l'aggiunta di una cantopessia laterale per ovviare alla lassità orizzontale della palpebra.

Grave : la cavità gravemente contratta presenta un accorciamento orizzontale della apertura palpebrale e della membrana mucosa associate ad una contrattura verticale del fornice. I fornici sono di solito così contratti che non riescono a contenere la protesi. Questo raggruppamento include gli accorciamenti orizzontali delle aperture palpebrali con un margine normale, fino agli accorciamenti con fornici contratti o addirittura completa chiusura del margine palpebrale e dei fornici. In questi ultimi casi con un processo cicatriziale attivo e una serie di tentativi chirurgici di ricostruzione alle spalle è consigliabile non intervenire. In una cavità che non ha subito interventi da almeno 1 anno e non ha processo cicatriziale attivo si può considerare una chirurgia ricostruttiva solo con un enorme impegno e collaborazione sia da parte del paziente che del chirurgo. Un elemento chiave che va considerato nelle cavità gravemente contratte è se la cavità è umida o secca.Una cavità umida può ricevere con successo innesti di mucosa, mentre una cavità secca provocherebbe la cheratinizzazione e il restringimento dell'innesto. Le cause più frequenti di una cavità secca sono infezioni, bruciature alcaline o trattamenti di radiazioni o una protesi che mal si adatta alla cavità con congiuntivite cronica. Un test di Schirmer può essere di aiuto nella decisione preoperatoria per valutare la scarsa produzione lacrimale nella cavità anoftalmica secca.

TECNICA CHIRURGICA PER I CASI DI CAVITA' GRAVEMENTE CONTRATTA

CAVITA' UMIDA

I materiali elettivi per espandere la cavità gravemente contratta umida sono degli innesti di mucosa appena prelevati dalle labbra o dalla cavità orale. La cavità viene infiltrata con Lidocaina al 2% con epinefrina e ialuronidase. Si praticano poi delle incisioni sulla giunzione della congiuntiva palpebrale e della cavità attraverso l'intera espansione in senso orizzontale della cavità. Inoltre si deve eseguire una dissezione abbastanza importante sulla sottostante fascia di Tenone e sul tessuto cicatriziale. E' consigliabile effettuare il prelevamento della mucosa da innestare all'inizio della procedura chirurgica in modo che questo tessuto prelevato da una zona non sterile abbia modo di riposare in una soluzione gentamicina per un po' di tempo. Il pezzo di mucosa viene poi posizionato con delle suture ininterrrotte di Vycril 6/0.Viene cucito alla congiuntiva preesistente posteriormente nella cavità e alla congiuntiva palpebrale anteriormente. Si posiziona un conformatore nella cavità al fine di mantenere aperte i fornici e si conclude applicando delle suture marginali sulla palpebra per tenerla chiusa (tarsoraffia temporanea).

CAVITA' SECCA

L'incapacità della cavità secca di accettare degli innesti di mucosa è sempre stato un elemento di frustazione per tutti i chirurghi oculoplastici e la ricostruzione di queste cavità rimane una grande sfida. Il paziente innanzitutto deve avere delle aspettative realistiche in quanto qui gli obiettivi sono quelli di ridare al paziente la possibilità di portare una protesi e di correggere la malposizione palpebrale associata. La cute cheratinizzata è l'unico tipo di tessuto che può essere innestato con successo nella cavità anoftalmica secca. Si prelevano degli innesti di cute di diverso spessore dalla superficie anteriore della coscia. Si opera una vasta di dissezione dei fornici della cavità, del tessuto cicatriziale e si taglia la mucosa in modo che la congiuntiva esistente si ritiri posteriormente verso l'apice della cavità. Si modella un conformatore rotondo fatto di cera dentale nella forma della cavità e si avvolge poi questo conformatore con il tessuto prelevato. E' importante che la superficie cheratinizzata sia rivolta verso l'interno, che sia in contatto con la palla di cera e che la superficie "grezza" sia rivolta verso l'esterno.E' molto importante trattare con molta cautela il tessuto prelevato in quanto è facile confondere la superficie cheratinizzata con quella non cheratinizzata. Si posiziona poi il conformatore così avvolto nella cavità e assicurato sul posto da suture in seta 4-0. Inferiormente le suture di seta vengono cucite attraverso il fornice della palpebra superiore e attraverso la cute appena sotto al bordo orbitario superiore. Si chiudono poi le palpebre con delle suture marginali di seta 4-0 e si applicano dei bendaggi compressivi. Si aprono poi le palpebre dopo 7-10 giorni e si preleva la cera pezzo per pezzo. Dopo che l'innesto di spessore variabile è stato esposto alla superficie grezza della cavità, esso avrà attecchito come un innesto vascolarizzato. In altre parti della cavità come quella posteriore dove la mucosa è presente, l'innesto di cute a spessore variabile si sarà staccato. La presenza di cute cheratinizzata nella cavità è una sfida igienica per il paziente, tuttavia è l'unico mezzo per allargare la cavità e per permettere al paziente di portare una protesi.

BIBLIOGRAFIA

1. Soll, DB: " The anophthalmic socket". Ophthalmology, 1982, 89:407-423
2. McCord CD "Oculoplastic surgery". 1987, Raven Press, New York . 423-449
3. McCord CD "The extruding implant". Trans Am Ac Ophthalmol Otoryngol, 1976, 81:587-890
4. lliff CE, lliff WJ, lliff NT : " Oculoplastic surgery", 1979 Saunders, Philadelphia