ANESTESIA IN CHIRURGIA PALPEBRALE

La maggior parte degli interventi di chirurgia oftalmoplastica richiede una anestesia locale o topica.
L'anestesia locale risulta efficace e conveniente per le procedure chirurgiche più semplici o per quelle in cui è necessaria la fattiva collaborazione del paziente.
Per gli interventi più complessi può rendersi invece necessaria la sedazione oppure l'anestesia generale.

CLASSI Dl FARMACI ANESTETICI TOPICI E LOCALI

Gli anestetici per uso topico utilizzati di routine sono l'ossibuprocaina, la lidocaina e la ropivacaina, mentre tra i principali agenti anestetici si annoverano la mepivacaina,la lidocaina e la bupivacaina.

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

Per la pianificazione dì interventi oftalmoplastici in anestesia locale di breve durata, non invasivi ed effettuati in pazienti senza particolari problemi di salute generale una valutazione anestesiologica preoperatoria associata ad esami di routine, sebbene consigliabile, non risulta strettamente necessaria. E' invece raccomandata e fondamentale qualora il paziente dovesse eseguire una anestesia locale più lunga, un'anestesia generale o con sedazione, soprattutto se i pazienti sono anziani e defedati, con malattie cardio­respiratorie, non cooperanti o con patologie psichiatriche.
In caso di anestesia generale o sedazione occorre raccogliere informazioni quanto più dettagliate e precise possibili in merito a possibili reazioni allergiche del paziente o di membri della stessa famiglia a farmaci anestetici.

ANESTESIA INTRAOPERATORIA

A) ANESTESIA TOPICA
Prima di entrare in camera operatoria, è opportuno che il paziente venga sottoposto a premedicazione mediante instillazione ripetuta di gocce di collirio anestetico nel sacco congiuntivale.
Tale procedura deve sempre eseguita in occasione di qualsiasi anestesia locale. L'anestesia topica, per la sua buona efficacia nel bloccare i nervi afferenti alla cornea ed alla congiuntiva, è utile per ridurre l'ammiccamento palpebrale del paziente, consentire una detersione cutanea più accurata, e rendere meno dolorosa l'anestesia mediante infiltrazione locale transcongiuntivale ove questa sia richiesta.

B) ANESTESIA LOCALE MEDIANTE INFILTRAZIONE
Questa metodica provoca la perdita di sensibilità dolorifica, tattile e spesso di movimento dei muscoli, limitatamente alla zona dove viene inoculata. Per l'infiltrazione locale dell'anestetico prescelto vengono generalmente utilizzate per maggiore maneggevolezza siringhe da 2,5 ml ed aghi da 27 gauge. L'anestesia locale va eseguita molto lentamente, ed occorre limitare il numero di iniezioni facendo ruotare l'ago senza estrarlo, indirizzando così l'anestetico nella zona desiderata. In tal modo si riduce il dolore legato all'infiltrazione dell'agente anestetico, con conseguente incremento della collaborazione del paziente. Quando le condizioni cardiocircolatorie del paziente Io consentono, gli anestetici locali possono essere associati all'epinefrina, il cui effetto vasocostrittore ottimizza l'emostasi e prolunga l'effetto anestetico. Alla miscela anestetica utilizzata si può inoltre associare ialuronidasi; ciò permette di aumentare la diffusione tissutale delI'anestetico. Nonostante l'attenzione costante posta dai chirurghi oftalmoplastici nell'esecuzione delle procedure di anestesia locale, rimane di fondamentale importanza la presenza dell'anestesista in sala operatoria. E' sempre consigliabile a tale proposito approntare un accesso venoso prima dell'intervento ed avere familiarità con farmaci e pratiche di pronto soccorso. Anche nel caso di chirurgia oftalmoplastica poco estesa, quale ad esempio quella inerente ad una sola palpebra, è sempre opportuno preparare un vasto campo operatorio, comprendente tutto il volto. Ciò implica il posizionamento dei teli chirurgici lontano da bocca e naso, consentendo così la normale respirazione del paziente ed avvantaggiando anche il chirurgo, che può pertanto operare con maggiore tranquillità.

C) ANESTESIA TRONCULARE
In alternativa all'anestesia locale per infiltrazione è possibile effettuare dei blocchi selettivi dei nervi delle zone interessate da un intervento chirurgico. Nella chirurgia oftalmoplastica possono essere praticati blocchi del nervo frontale, del nervo sovraorbitario, del nervo lacrimale, del nervo zigomatico, e dei nervi infratrocleare e sovratrocleare.
La tecnica tronculare viene preferita qualora sia necessario eseguire l'anestesia di un'ampia area difficilmente anestetizzabile utilizzando la sola infiltrazione locale. La tecnica tronculare, inoltre, offre il vantaggio di utilizzare dosaggi dì farmaco nettamente inferiori.

VANTAGGI DELL'ANESTESIA LOCALE
L'utilizzo dell'anestesia locale permette al paziente di: temere meno tale metodica rispetto all'anestesia generale; poter collaborare all'intervento; essere dimesso poco tempo dopo la procedura chirurgica; avere una ridotta incidenza di complicanze legate a questo tipo di anestesia.
Difatti, le reazioni tossiche all'infiltrazione locale di anestetici,siano esse locali o generali, sono rare. Si tratta in genere di accidenti neurotossici, quali convulsioni ed ipotensioni neurogene, respiratori o cardiocircolatori. AI fine di prevenire tali complicanze è importante la raccolta di un'accurata anamnesi, con particolare riferimento ad allergie del paziente.

D) ANESTESIA GENERALE
In chirurgia oftalmoplastica il ricorso attuale alle tecniche di narcosi è indicato per lo più nei pazienti in età pediatrica o estremante ansiosi , nella patologia mentale psichiatrico-degenerativa, nelle neoplasie primitive e secondarie dell'orbita e del bulbo oculare, nella chirurgia palpebrale molto invasiva, nonché nelle gravi patologie traumatiche orbito-bulbari e degli annessi. I farmaci analgosedativi per definizione sono gli oppioidi, che nella pratica clinica vengono classificati per potenza in oppioidi minori ed oppioidi maggiori. Oppioidi minori sono tramadolo, petidina, morfina e buprenorfina,mentre fentanyl, sufentanil, alfentanil e remifentanil fanno parte della classe degli oppioidi maggiori. Spesso in associazione ai principi attivi descritti si utilizzano anche farmaci definiti "adiuvanti", quali la clonidina ed anestetici locali, che migliorano o amplificano in modo variabile gli effetti della anaIgosedazione

VANTAGGI DELL'ANESTESIA GENERALE
La scelta dell' anestesia generale può risultare vantaggiosa perchè: elimina comportamenti imprevisti durante la chirurgia da parte di pazienti estremamente ansiosi; evita il ricorso ad elevati dosaggi di anestetici locali, potenzialmente rischiosi in interventi molto invasivi ed estesi; consente una migliore gestione di eventuali complicanze chirurgiche intraoperatorie; ha un'incidenza di mortalità da procedure anestesiologiche simile a quelle che possono insorgere in corso di anestesia Iocale.

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