STENOSI DELLE VIE LACRIMALI

L' apparato lacrimale escretorio consta di due puntini lacrimali, superiore e inferiore, di canalini lacrimali, sacco lacrimale e dotto nasolacrimale.

Le stenosi dell'apparato lacrimale provocano un sintomo ben definito, chiamato "epifora", che comporta una lacrimazione continua e fastidiosa e che rappresenta un disturbo più frequente di quanto si creda. Il fastidio che questa patologia provoca è abbastanza importante e genera insofferenza e malessere soprattutto ai pazienti impegnati in attività lavorative di concentrazione.
Non esiste una fascia di età più colpita di altre, infatti il disturbo può apparire già nei primi mesi di vita di un neonato come in una persona anziana.
Talvolta si associa anche a infezioni dell'apparato lacrimale comportando una produzione di secrezione mucopurulenta dai condotti lacrimali.

I principali interventi chirurgici che interessano l'apparato lacrimale sono i seguenti:

1. Puntoplastica

E' un intervento eseguito in anestesia locale che consiste in una plastica del puntino lacrimale, cioè in una dilatazione del puntino. Questo si esegue in tutti i casi di epifora quando il lavaggio lacrimale ha dato esito positivo.
E' un intervento con un'altissima percentuale di successo e va eseguito con l'ausilio del microscopio operatorio. In alcuni casi si possono introdurre dei tutori in silicone che lasciati per qualche mese, senza arrecare alcun disturbo al paziente, possono aumentare la percentuale di riuscita dell'intervento.

2. Sondaggio delle vie lacrimali

Generalmente va eseguito in bambini di 1-2 anni di età nei quali si riscontra la presenza di un'epifora precoce con ristagno di secrezione a livello delle ciglia. Consiste nell'eseguire un'apertura forzata del dotto nasolacrimale.
La percentuale di successo è di circa il 70% e si esegue sotto blanda sedazione.

3. Intubazione bicanicolare con tubicini di silicone

E' una procedura riservata a tutti quei pazienti in cui il sondaggio delle vie lacrimali non ha avuto esito positivo. Consiste nell'inserimento di tubicini di silicone dal puntino lacrimale superiore e dall'inferiore annodando poi i due capi nel naso. Viene normalmente eseguito in anestesia generale e ha un'alta percentuale di successo.

4. Dacriocistectomia

Questo intervento consiste nell'asportazione del sacco lacrimale in toto e si esegue in pazienti affetti da infezioni del sacco. Questa procedura è però ormai raramente praticata in quanto si preferisce ora eseguire una DACRIOCISTORINOSTOMIA. L'indicazione elettiva è per i pazienti di una certa età in cui l'asportazione del sacco influirebbe poco sulla fisiopatologia del film lacrimale che con l'avanzare dell'età subisce una naturale e significativa riduzione.

6. Dacriocistorinostomia Laser per via endoscopica

L'intervento di dacriocistorinostomia precedentemente illustrato può essere oggi eseguito, sempre con l'aiuto della tecnica endoscopica, con un nuovo strumento che è il laser a diodi . Si tratta di una tecnica nuova e ancora in fase di sperimentazione, ma rappresenta un'alternativa molto meno invasiva e notevolmente più veloce di quella tradizionale e si esegue con una anestesia locale o una sedazione. Il modernissimo laser a diodi ha una lunghezza d'onda di 980 nm e una potenza fino a 15 watts.
L'energia viene focalizzata sulla punta della fibra ottica che si inserisce nel canalino lacrimale e quindi i trattamenti vengono effettuati lavorando a contatto con i tessuti coivolti. In genere si utilizza una potenza di 5-6 watts con impulsi singoli di circa un secondo.
Per evitare la dacriocistorinostomia tradizionale, in passato erano stati fatti parecchi tentativi con altri laser, ma senza risultati apprezzabili e le queste prove erano state presto abbandonate. Oggi la dcr laser si sta dimostrando un intervento efficace e privo di rischi di cui però, data la recente introduzione, ci mancano dati sicuri sui risultati nel tempo.

5. Endoscopia delle vie lacrimali

L'endoscopia rappresenta una nuova metodica per la risoluzione dei problemi legati all'epifora, cioè alla lacrimazione continua e persistente: tutti coloro che ne sono affetti possono essere sottoposti ad un esame endoscopico.
Oggi, grazie a questa nuova tecnologia che si avvale di fibre ottiche, è possibile visualizzare in modo chiaro e preciso i problemi delle vie lacrimali e ricanalizzarle allo stesso tempo. Ciò offre dei grandi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale, sia per la precisione operatoria, sia per la velocità dell'intervento e non ultimo per la sicurezza del risultato. Infine, questa tecnologia può essere applicata sia all'adulto con una semplice anestesia locale, sia in età pediatrica con leggera sedazione totale.
Dopo aver accuratamente valutato tutti i parametri dell'epifora del paziente (data di comparsa dei disturbi, caratteristiche, pregressi episodi di infezioni del sacco, allergie....), si effettua una prima irrigazione, facendo passare dell'acqua nel canalino per valutare con l'ago cannula la posizione, la consistenza dell'ostacolo, le caratteristiche del deflusso e la percezione del paziente.
Per procedere poi con l'intervento è necessario dilatare il canalino lacrimale con dei movimenti dolci e progressivi e spalmare un po' di materiale che faciliti l'entrata della sonda nel canalino per non provocare alcun trauma. La fibra ottica permette di visualizzare la via lacrimale in modo perfetto, di accertare se ci sono ostruzioni o anomalie e con un apposito trapano, di eliminare le stenosi che provocano la lacrimazione.

7. Dacriocistorinostomia

Viene eseguita in tutti i casi in cui si abbia una ostruzione del dotto nasolacrimale, quindi per tipi di ostruzioni "basse" e con infezioni del sacco lacrimale (mucocele).
Si crea una via alternativa di scarico delle lacrime mediante una osteotomia (apertura ossea) a livello della cresta lacrimale. Questo intervento si esegue in anestesia locale o generale, a scelta del paziente, e ha un'alta percentuale di successo (90-95% dei casi), L'intervento consiste nell'esecuzione di una incisione cutanea a livello della radice del naso dalla parte che presenta l'ostruzione. Si scollano i tessuti, si recide il legamento mediale e si incide il periostio, la pellicola che avvolge l'osso, fino ad arrivare al sacco lacrimale che viene aperto. Si procede poi a forare l'osso lacrimale e si incide la mucosa nasale che viene poi unita a quella del sacco lacrimale. Questa connessione fornisce quindi la nuova via di deflusso delle lacrime che scolano direttamente nel naso grazie anche all'inserimento di tubicini di canalizzazione in silicone, che vanno tenuti in sede per 4-5 mesi e poi asportati con una semplice procedura ambulatoriale.

8. Dacriocistorinostomia con tubicini di Jones

Nei rari casi in cui ci sia una ostruzione completa delle vie lacrimali a livello della palpebra inferiore con incapacità completa a reperire il puntino e il canalino lacrimale, l'intervento di elezione è la congiuntivodacriocistorinostomia con tubi di Jones. L'intervento, effettuato in anestesia generale, consiste nell'eseguire una classica dacriocistorinostomia con l'inserimento di piccoli tubicini in pirex (vetro) che vengono posizionati a livello della caruncola (punto in cui la palpebra superiore ed inferiore si uniscono) e da quella sede raggiungono direttamente la cavità nasale.