La frequenza con cui si riscontrano oggi patologie che richiedono tale chirurgia, i problemi psicologici ad essa connessi e l’ampio lasco d’età dei pazienti coinvolti ne fanno una branca non trascurabile e particolare dell’oftalmoplastica. Due sono i principali interventi che usualmente vengono eseguiti quando è necessario rimuovere il bulbo oculare:
- Enucleazione
- Eviscerazione
La cavità anoftalmica è un unico complesso sistema di elementi strutturali e funzionali nel quale un cambiamento in un singolo elemento interessa profondamente anche tutti gli altri.
L’enucleazione è una tecnica chirurgica nella quale il globo oculare e una porzione del nervo ottico sono rimossi dall’orbita. Eviscerazione è una tecnica nella quale il contenuto intraoculare, e possibilmente la cornea, sono rimossi lasciando la sclera intatta. La scelta tra quale tecnica sia la più appropriata dipende dal singolo caso. Molti e complessi fattori vanno considerati prima di decidere la procedura più idonea. I vantaggi e gli svantaggi devono essere considerati in relazione alla preesistenza o meno di tumori intraoculari, la presenza di endoftalmiti incontrollate, la prevenzione di una oftalmia simpatica e la conservazione più accurata possibile dell’anatomia dell’orbita.
Un intervento di enucleazione si deve eseguire in tutti quei casi in cui si sia certi o si sospetti fondatamente la presenza di un tumore intraoculare e quindi sia necessario un esame istologico. Una volta asportato il bulbo oculare è importante una attenta valutazione dello stesso per poter rilevare una eventuale estensione extrasclerale o un interessamento del nervo ottico.
L’eviscerazione comporta una distruzione della neoformazione con il rischio di poter lasciare qualche residuo.
La scelta tra queste due procedure é particolarmente significativa in relazione alla presenza di una endoftalmite.
L’eviscerazione consente la rimozione e il drenaggio del contenuto oculare senza invadere l’orbita. Tale procedura chirurgica evita contaminazioni e la possibile insorgenza di cellulite orbitaria.
L’enucleazione coinvolge il nervo ottico, struttura caratterizzata da spazi subaracnoidei comunicanti con la cavità cranica, per cui il taglio di quest’ultimo rischia di far diffondere l’infezione oculare con possibili e pericolose meningiti; oggi l’uso degli antibiotici riduce notevolmente questo rischio.
Il grosso vantaggio della eviscerazione é quello di mantenere completamente intatta l’anatomia orbitaria del paziente, soprattutto i muscoli oculari estrinseci che rimangono ubicati nella loro sede originaria preservando la motilità della cavità e delle palpebre. Nell’intervento di eviscerazione non vi é una dislocazione dei muscoli del cono orbitario e della cavità in quanto non vengono compromessi i legamenti sospensori. La semplicità e la velocità di questo intervento ne permettono l’esecuzione anche in pazienti molto debilitati.
La complicanza intraoperatoria più seria durante l’intervento di eviscerazione é rappresentata dall’emorragia massiva. Sebbene si sia notata raramente, questa può essere controllata con una attenta valutazione del sanguinamento.
Per contro l’enucleazione, anche se spesse volte é sottovalutata per la sua semplicità, é in verità un intervento orbitario molto più complesso e temibile per le sue difficoltà intrinseche; l’anatomia orbitaria in questi casi é completamente sovvertita con conseguente riduzione della motilità della cavità.
La rimozione del bulbo può causare successivamente un anoftalmo con conseguente assimetria per cui é importante poter inserire una endoprotesi per rimpiazzare il volume asportato. Esistono infatti in commercio diversi tipi di endoprotesi che oggi vengono usualmente impiegate, e variano sia nel diametro, che va da un minimo di 14mm ad un massimo di 22 mm., sia nel tipo di materiale di cui sono costituite. Le più usate sono:
- endoprotesi di silicone
- endoprotesi di idrossiapatite
- endoprotesi di valan
- endoprotesi di medpor
- endoprotesi di Allen
- impianto dermograssoso
Endoprotesi di silicone: sono sfere di silicone, usate da molti anni la cui unica controindicazione consiste nel fatto che anche dopo molti anni dall’impianto possono venire improvvisamente espulse. In questi pazienti si deve ricorrere quindi ad un reimpianto di idrossiapatite oppure ad un impianto dermograssoso.
Endoprotesi di idrossiapatite, recentemente é stata proposta l’idrossiapatite come nuovo biomateriale per impianto orbitario: un sale inorganico prodotto sinteticamente, ma molto simile alla composizione minerale dell’osso umano. Dopo l’impianto questo materiale viene invaso da tessuto fibrovascolare e incorporato dalle strutture circostanti, senza che si venga a creare attorno ad esso una pseudocpsula.
I vantaggi dell’uso della bilia di idrossiapatite sono:
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- la riduzione della migrazione
- una riduzione della estrusione
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Nell’intervento di eviscerazione può essere inserita direttamente nel sacchetto sclerale ripulito, mentre nell’intervento di enucleazione é importante rivestirla di materiale autologo quale la sclera o la fascia temporale. Tutto ciò é finalizzato a ridurre le complicanza post-operatorie.
Endoprotesi di Valan: di recente utilizzo e riproducono in modo sintetico le stesse caratteristiche dell’idrossiapatite. Sono prodotte sinteticamente per precipitazione chimica di due reagenti a grado farmaceutico che ne caratterizzano la purezza.
Endoprotesi di Medpor
Endoprotesi di Allen: L’uso di un impianto integrato, cioé un impianto in cui i muscoli extraoculari vengono fissati all’impianto, può dare luogo ad una rotazione leggermente migliore, anche se vi é per contro una maggiore possibilità di espulsione.
Impianto dermograssoso: è consigliato in tutti quei pazienti in cui gli altri tipi di endoprotesi hanno creato delle complicanze soprattutto quando se ne ha l’estrusione. Il prelievo di tale materiale va eseguito o a livello dei quadranti addominali inferiori o a livello dei glutei. Il successo di tale impianto dipende molto dalla perfetta integrità dei muscoli oculari estrinseci, strutture deputate all’apporto ematico e quindi ad un buon attecchimento del tessuto adiposo. Unico reale svantaggio di questa tecnica é che, anche se l’impianto é ben vascolarizzato, perde parte del suo volume col tempo.
È molto importante quindi che il chirurgo prima dell’intervento discuta con il paziente e i familiari il tipo di procedura chirurgica che intende seguire anche con semplici dettagli tecnici, i vari tipi di endoprotesi disponibili oggi in commercio e i vantaggi e gli svantaggi di ognuno di essi. Soprattutto nel periodo postoperatorio sarà bene spiegare le varie fasi della riabilitazione estetica, dal giorno dell’intervento sino al giorno dell’applicazione della protesi esterna. Per questo motivo e per ridurre i disagi del paziente, già provato da un intervento demolitivo, é molto importante l’affiatamento e la stretta collaborazione con il protesista.
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